多囊卵巢綜合征如何解決生育問題

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌一種常見的疾病，是一種以卵泡發(fā)育障礙為主的多病因、多癥狀的疾病，典型的表現(xiàn)為卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高，不同程度的月經(jīng)異常（稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，并常伴有隨年齡增長日益明顯的胰鳥素抵抗或高胰島素血癥和高脂血癥。PCOS占育齡婦女的5％～10％，占無排卵性不孕患者的30％～60％，甚至有報(bào)道高達(dá)75％。

PCOS的病因

PCOS的確切病因尚不清楚，研究表明可能是由某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。PCOS有家族聚集現(xiàn)象，目前認(rèn)為是一種多基因遺傳性疾病，雖然確切的遺傳基因不清楚，可能涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等，作為一種遺傳性疾病，因此這個(gè)病是不能治愈的，需要長期的用藥來控制。環(huán)境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的高危因素。

PCOS的臨床表現(xiàn)

PCOS病人的表現(xiàn)是不一樣的，這跟我們熟知傳統(tǒng)的軀體性疾病不同（比如說我們熟知的肺炎，肺炎的共同癥狀有胸痛憋氣發(fā)燒等等，這一切的臨床表現(xiàn)幾乎是所有肺炎病人共有），PCOS的臨床表現(xiàn)不同，實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大，幾乎沒有一種臨床表現(xiàn)是所有人共有的，這也是目前沒有統(tǒng)一的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。

1、稀發(fā)排卵或無排卵：稀發(fā)排卵認(rèn)為是月經(jīng)周期大于35天就可以認(rèn)為是稀發(fā)排卵，無排卵就是根本沒有月經(jīng)或者閉經(jīng)，但是要注意，有個(gè)別人有規(guī)律的月經(jīng)依然沒有排卵，這就要測定基礎(chǔ)體溫或者用B超監(jiān)測卵泡來判斷是否有排卵。

2、不孕：大部分患者婚后不孕，偶爾有排卵或懷孕。

3、高雄激素的表現(xiàn)和/或高雄激素血癥：高雄激素的表現(xiàn)主要為痤瘡和多毛（特點(diǎn)為上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)），皮膚毛孔粗大及男性化改變（喉結(jié)明顯、嗓音粗、肌肉粗大等）；高雄激素血癥指總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于正常值。

4、超重或肥胖：國際上常用的測定肥胖的方法為體重指數(shù)（BMI），即體重（kg）/身高2（m2），BMI＜15為消瘦，15～22為正常，＞24為超重，＞27為肥胖。

5、黑棘皮癥是嚴(yán)重的胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)。經(jīng)常是在外陰、腹股溝、腑下、頸后這些經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的地方發(fā)現(xiàn)皮膚呈灰棕色、片狀的角化過度。這是嚴(yán)重的胰島素抵抗患者所獨(dú)有的一種皮膚表現(xiàn)，但并非見于所有的胰島素抵抗的病人當(dāng)中。

6、LH/FSH比例失調(diào)：表現(xiàn)為LH偏高而FSH相當(dāng)于卵泡早期水平，LH/FSH≥2～3。有時(shí)部分患者的泌乳素水平也會(huì)升高，但需排除生理性原因。

7、胰島素抵抗：在PCOS中，幾乎所有的遠(yuǎn)期并是癥都由于胰島素抵抗造成的。首先PCOS的高雄激素血癥引起男性型肥胖，肥胖就會(huì)引起周邊的組織對(duì)胰島素的利用率下降，對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，除了肥胖引起胰島素抵抗之外，還有特有的胰島素抵抗基礎(chǔ)，沒有肥胖的PCOS患者也有高胰島素血癥。當(dāng)胰島素抵抗逐漸加重，最終出現(xiàn)臨床上的糖尿病

8、卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢的卵泡≥12個(gè)（直徑為2～9mm），和/或卵巢直徑≥10ml。

最后還應(yīng)注意患者如果患有非典型腎上腺皮質(zhì)增生，柯興氏綜合征以及分泌雄激素的卵巢腫瘤等疾病時(shí)，也會(huì)有高雄激素的表現(xiàn)或高雄激素血癥的表現(xiàn)。

PCOS的治療

PCOS的治療目的是降低雄激素水平及其對(duì)靶器官生物作用的強(qiáng)度，改善外周組織的胰島素敏感性，恢復(fù)正常的卵泡發(fā)育及排卵，轉(zhuǎn)化雌激素持續(xù)作用下的子宮內(nèi)膜，預(yù)防妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征。根據(jù)患者是否有生育要求需制定不同的治療方案。

對(duì)于有生育要求的患者：治療的目的是促使無排卵的患者達(dá)到排卵并獲得正常妊娠。輔助生育技術(shù)并不是首選的一個(gè)方法，促排卵的方式包括減輕體重，用克羅米芬、用避孕藥進(jìn)行預(yù)治療，用促性腺激素、用胰島素增敏劑預(yù)治療，卵巢楔形切除或打孔，以及最后所有的促排卵方法都失敗可以采用輔助生育技術(shù)。所有的這種助孕措施應(yīng)該采用高度個(gè)體化的方案。

體重增加在病人當(dāng)中是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，可以導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不育、妊娠結(jié)局不良。減重可以有效的改善排卵率和妊娠率。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了可以減輕10％－15％，就可以有效的改善排卵率、改善自尊、改善內(nèi)分泌的指標(biāo)，這一切可以通過鍛煉和控制飲食來進(jìn)行。

口服避孕藥也是一種作為治療PCOS控制雄激素水平的一種預(yù)治療的手段避孕藥中含有兩種激素即雌激素和孕激素，絕大部分口服避孕藥采取的是炔雌醇，炔雌醇可以抑制循環(huán)中的LH水平，抑制垂體的LH合成，還可以增加循環(huán)當(dāng)中的性激素結(jié)合蛋白水平，其中有一種特殊避孕藥達(dá)英－35含有的孕激素是醋酸環(huán)丙孕酮，它和其它的口服避孕藥里的孕激素不同，還有特殊的降低雄激素水平的作用，是治療PCOS中高雄激素較理想的藥物。

經(jīng)過了減重及降低雄激素治療以后，如果還沒有排卵，可以采用藥物促排卵，首選克羅米芬口服，克羅米芬無效時(shí)可選用促性腺激素進(jìn)行控制下的超促排卵，對(duì)于控制下的超促排卵來說，常導(dǎo)致多個(gè)卵泡發(fā)育，增加了卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且藥物價(jià)格昂貴，需要嚴(yán)密監(jiān)測。另一個(gè)被常常用來治療PCOS無排卵的方法就是腹腔鏡下卵巢楔形切除或打孔術(shù)。由于楔形切除對(duì)卵巢功能損傷較大，已很少使用，目前主要被采用的是腹腔鏡下卵巢打孔技術(shù)。卵巢打孔可以破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體－卵巢軸，但由于這種對(duì)卵巢的打孔也會(huì)對(duì)卵巢的功能造成損傷，也有對(duì)卵巢打孔之后造成卵巢早衰的報(bào)導(dǎo)，所以應(yīng)用起來應(yīng)該慎重，應(yīng)該選擇合適的適應(yīng)征來進(jìn)行。

對(duì)于胰島素抵抗的患者我們可以采用胰島素增敏劑進(jìn)行治療，胰島素增敏劑最常用的是二甲雙胍。二甲雙胍可以誘導(dǎo)PCOS患者排卵，和克羅米芬聯(lián)用它的效果就會(huì)更好。

輔助生育技術(shù)對(duì)于大多數(shù)單純的PCOS病人并不需要，通過上述促排卵的方法就可以獲得妊娠，少數(shù)經(jīng)過各種促排卵的方法都沒有成功的患者（尤其合并有精液異常、宮頸問題、輸卵管問題時(shí)），可以進(jìn)行試管嬰兒等輔助生育的治療。

PCOS是一個(gè)長期的疾病，終身的疾病，PCOS婦女是糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)人群，因此即使無生育要求，也需要長期的用藥來控制這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，否則就會(huì)進(jìn)行性發(fā)展的。