前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診治的新手段和新策略

盆腔淋巴結(jié)是前列腺癌播散的常見部位。不同于骨骼、肺和肝等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌仍然歸類為區(qū)域性(regional)病變，介于局限性(local)和遠(yuǎn)處播散性(distant)病變之間。

1、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌是否應(yīng)當(dāng)加用局部治療？

以往隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)局部晚期前列腺癌應(yīng)當(dāng)在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加用局部治療。但是，尚沒有針對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的數(shù)據(jù)。2015年來自美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫的資料填補(bǔ)了這一空白，作者將數(shù)據(jù)庫中的病例分為單純接受內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療加局部放療兩組病例，研究顯示5年總體生存率數(shù)據(jù)內(nèi)分泌治療加用局部放療組vs單純內(nèi)分泌治療組(71.5% vs. 53.2%)有顯著的提高。

同時(shí)，作者根據(jù)年齡、腫瘤分期、Gleason評(píng)分和PSA進(jìn)行亞組分析，探討加用局部治療在哪一組患者中獲益更大。結(jié)果顯示：加用局部治療對(duì)于年齡<65歲、T1~ T 2期、Gleason評(píng)分8~10或PSA≥20 ng/ml組患者的生存改善更顯著。例如，Gleason評(píng)分8~10組的患者，單純接受內(nèi)分泌治療的5年生存率僅6%，加用局部治療后提高至37%，差距達(dá)31%(P=0.001)。

另一項(xiàng)人群數(shù)據(jù)庫資料同樣證實(shí)：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者接受前列腺癌根治術(shù)后生存率較好，死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純內(nèi)分泌治療降低50%。雖然目前仍然缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究的數(shù)據(jù)，然而初步的回顧性研究數(shù)據(jù)均提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌接受局部治療是優(yōu)選方案。

2、如何準(zhǔn)確檢出盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移？

局部治療能夠改善盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的預(yù)后，然而并非所有的前列腺癌患者均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以局部治療方案的制定有賴于準(zhǔn)確的盆腔淋巴結(jié)評(píng)估——在治療前確認(rèn)淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移。

目前盆腔淋巴結(jié)的評(píng)估手段分為三個(gè)層次：常規(guī)的CT斷層掃描或MRI，腫瘤功能性成像膽堿PET/CT，前列腺癌特異性成像PSMA PET/CT。首先，在靈敏度上，也即準(zhǔn)確識(shí)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力：常規(guī)的CT或MRI靈敏度僅有42%，加用彌散成像也僅能將靈敏度提升至57%;膽堿PET/CT的靈敏度略有提高，可達(dá)到60%;而最新的PSMA PET/CT可提升至66%。這就意味著仍然有1/3的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被漏診。其次，這些檢查的特異性，從CT/MRI的82%提升至PSMA PET/CT的99%，意味著誤診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著降低。因此就檢查手段而言，PSMA PET/CT的診斷效力雖然較CT/MRI提升顯著，但在靈敏度方面仍需要提升，無法取代手術(shù)的分期作用。