腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞的發(fā)病機(jī)制及表現(xiàn)癥狀

腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞是指腎動(dòng)脈主干或較大分支由于血管壁因素或血液因素導(dǎo)致腎動(dòng)脈腔內(nèi)發(fā)生的完全閉塞，引起腎功能損害、一過性高血壓、腎區(qū)疼痛及腎組織缺血性壞死。那么此病的發(fā)病機(jī)制和表現(xiàn)癥狀有哪些？

發(fā)病機(jī)制

1.創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈血栓形成

創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈血栓形成的原因包括鈍挫傷、繼發(fā)于血管造影后的創(chuàng)傷或腎結(jié)石切除術(shù)、腎造口術(shù)、腎活檢和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTRA)的手術(shù)并發(fā)癥。PTRA的并發(fā)癥發(fā)生率為3%～10%，在PTRA后導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓栓塞的并發(fā)癥中有血管破裂、內(nèi)皮間壁瘤、出血進(jìn)入狹窄血管栓塞斑塊內(nèi)、腎動(dòng)脈痙攣和外用血管的栓塞。腎動(dòng)脈的鈍創(chuàng)傷發(fā)生于車禍、打斗或體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，最常見的是肝或脾，其次為腎。肉眼血尿是腎臟損傷的標(biāo)志，需在創(chuàng)傷后4～6h內(nèi)作血管重建術(shù)。

2.移植腎動(dòng)脈血栓形成

急性移植腎動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率為0.5%～4.4%，通常在移植后1～2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，92%左右的移植失敗與診斷和治療干預(yù)的延遲有關(guān)，導(dǎo)致腎梗死和嚴(yán)重的高血壓。病死率達(dá)11%，常以血漿肌酐升高和惡性高血壓為先驅(qū)表現(xiàn)。移植腎動(dòng)脈血栓形成最常見的原因是急性或超急性排斥、與腎動(dòng)脈吻合的有關(guān)技術(shù)問題，以及腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展。移植腎動(dòng)脈通常是與髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行端-端吻合或與外側(cè)髂動(dòng)脈端-側(cè)吻合。端-端吻合與狹窄的高發(fā)生率有關(guān)，易損害到腎動(dòng)脈循環(huán)。環(huán)孢素被認(rèn)為可增加腎動(dòng)脈血栓性疾病的危險(xiǎn)性，包括腎小球毛細(xì)血管和腎動(dòng)脈以及全身血管。環(huán)孢素增加血栓形成的可能機(jī)制包括對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素的抑制作用和蛋白C抗凝途徑的下調(diào)作用。環(huán)孢素在體外減少培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin)的活性。另外，環(huán)孢素可減少PGI2和E2的產(chǎn)生以及增加ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、TxA2釋放、因子Ⅱ的活性和纖維蛋白原的水平。當(dāng)同時(shí)存在其他病理情況時(shí)(如排斥、高血壓和腎血流的進(jìn)一步減少)這些作用對(duì)血栓形成更顯重要。

3.腎動(dòng)脈瘤和血栓形成

腎動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致急性腎血栓栓塞性疾病，發(fā)生率約1%，其原因包括腎動(dòng)脈粥樣硬化、先天性纖維肌發(fā)育不良、各種動(dòng)脈炎癥狀體征

腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞的臨床表現(xiàn)，取決于動(dòng)脈堵塞的速度、程度和范圍。小分支堵塞可能無任何癥狀或體征，而腎動(dòng)脈主干及其大分支堵塞卻常出現(xiàn)典型的

臨床表現(xiàn)。

1.急性腎梗死的表現(xiàn)

病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰痛、腹痛、背痛，可類似于腎絞痛，向大腿放射，也可類似于急性膽囊炎，疼痛向肩背部放射，有些病例可類似于急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。血白細(xì)胞增加，核左移?？捎醒蚣暗鞍啄?。血清酶增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢復(fù)正常，堿性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢復(fù)正常。

2.高血壓

約60%的病人在腎動(dòng)脈堵塞后，因腎缺血，腎素釋放而在短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓。一般持續(xù)2～3周，其中約50%的病人遺留持續(xù)性高血壓，而另一半患者血壓可恢復(fù)正常。腎動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。

3.急性腎功能衰竭

緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全，急性閉塞的腎動(dòng)脈分支堵塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動(dòng)脈或孤立腎的腎動(dòng)脈栓塞則出現(xiàn)急性的快速惡化的腎功能衰竭，常須立即血透，如不能盡快開通閉塞動(dòng)脈，則預(yù)后不良。另外，腎膽固醇栓子的臨床表現(xiàn)，常與其他原因引起的腎栓塞性疾病不同，腎梗死少見。其最常見的臨床表現(xiàn)是急性、亞急性或慢性進(jìn)行性腎功能不全，并由此做出腎膽固醇栓子的診斷。粥樣栓塞碎片可行至小動(dòng)脈分支而影響入球微動(dòng)脈，致GFR下降。由于栓塞區(qū)域缺血性腎節(jié)段腎素的釋放可致發(fā)生不穩(wěn)定的高血壓。與粥樣化栓塞疾病相關(guān)的急性腎衰，當(dāng)存在明顯的小管損傷時(shí)常有明顯的少尿階段，伴有鈉排泄分?jǐn)?shù)增高。但是腎功能不全也可是非少尿性的且慢速進(jìn)展，這是由于自發(fā)性斑塊潰瘍和破裂反復(fù)發(fā)作之故。尿檢可發(fā)現(xiàn)中度蛋白尿、鏡下血尿或膿尿。后者不具診斷意義。病理病因

腎動(dòng)脈閉塞可由于血栓形成或栓塞而引起。腎動(dòng)脈血栓形成的病因有血管和血液兩種因素。這兩種因素可以單獨(dú)存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同階段。栓塞的原因有心源性栓子和心外栓子兩大類。腎動(dòng)脈血栓形成常有不同程度的腎動(dòng)脈壁的病變存在，而腎動(dòng)脈栓塞時(shí)栓塞部位多無器質(zhì)性病變存在。